Le traitement antirétroviral

La précocité TAR est associée à une plus grande efficacité.

Le TAR a évolué avec l’avènement de schémas optimisés et les nouvelles formulations (Combinaison à dose fixe, comprimés dispersibles, granulés)

I.  But, objectifs et principes du TAR

1.  But

Bloquer la réplication du VIH

2.  Objectifs

Réduire au maximum la charge virale dans le sang et le plus longtemps possible (CV indétectable) ;

Restaurer l’immunité (le nombre de lymphocytes CD4 revient à la normale) ; Réduire le risque de transmission du VIH.

3.  Principes du TAR

Le TAR doit inclure au moins 3 molécules antirétrovirales au moins de deux familles différentes. Le TAR est un traitement à vie et nécessite une bonne observance.

Le VIH peut muter rapidement et développer une résistance si seulement un ou deux ARV sont utilisés.

II.   Classification des ARV

Il existe 5 grandes classes d’ARV :

1.  Les INRT (inhibiteurs Nucléosidiques de la reverse transcriptase)

Ils inhibent la transformation de l’ARN Viral en ADN proviral ex : Zidovudine ou AZT, Lamivudine ou 3TC, Tenofovir ou TDF, Abacavir ou ABC.

Leur principal avantage est leur efficacité.

Leurs inconvénients sont la toxicité au long cours et l’émergence de résistances

2.   Les INNRT (inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase)

Ils inhibent l’enzyme reverse transcriptase.

Les deux exemples d’ARV inhibiteurs non Nucléosidiques de la Reverse Transcriptase (INNRT) sont la Névirapine (NVP) et l’Efavirenz (EFV).

Leur principal avantage est leur présentation sous forme combinée à dose fixe Leurs inconvénients sont :

• La Faible barrière génétique à la résistance : le virus peut se multiplier rapidement et devenir résistant aux Inhibiteurs non Nucléosidiques (NVP, EFV) même lorsque les prises d’ARV sont respectées.
• La Résistance croisée NVP-EFV (résistance à l’un des deux entraine une résistance à l’autre)

3.  Les inhibiteurs de protéase (IP)

Les inhibiteurs de protéase (IP) bloquent la capacité du virus à arriver à maturation, l’empêchant d’infecter d’autres cellules (ex : Lopinavir, Atazanavir, Darunavir). Ils sont boostés avec le ritonavir.

Leurs avantages :

• Ils sont puissants
• Ils peuvent être utilisés en première comme en deuxième ligne

Leurs Inconvénients :

• Nausées, vomissements et diarrhée avec la mauvaise tolérance.
• Taille importante des comprimés.
• Goût amer du sirop de Lopinavir (LPV/r)
• Interdiction de dissolution des comprimés de LPV/r qui ne doivent également pas être mâchés.

4.  Les inhibiteurs d´intégrase

Ils inhibent l’intégration de l’ADN proviral dans l’ADN des cellules infectées (ex : Dolutégravir, Raltégravir).

Leurs avantages sont :

• Leur haute barrière génétique à la résistance, leur puissance, leur faible toxicité, leur bonne tolérance et le fait qu’ils abaissent rapidement la

charge virale.

• La forme dispersible des comprimés pour les jeunes enfants

Leurs inconvénients :

• L’existence de mutations de résistance croisées RAL-DTG

5.  Les inhibiteurs de fusion.

Ils empêchent la fusion VIH-CD4. Néanmoins ces médicaments ne sont pas encore disponibles au Sénégal

(Ex : Maraviroc)

Les 5 familles d’ARV

Figure 19 : Les 5 familles d’ARV

III.  Effets secondaires spécifiques des ARV

• Gestion des effets secondaires courants mais modérés

Même si les effets secondaires sont légers, le répondant a besoin d’être écouté et conseillé. Les effets secondaires peuvent entraîner l’arrêt des ARV par le patient.

Lors de l’initiation des ARV, le répondant doit bénéficier des informations sur les effets secondaires potentiels des ARV prescrits.

Le tableau ci-dessous décrit les symptômes associés aux effets secondaires et la conduite à tenir.

•    Effets secondaires graves mais rares

Le répondant doit consulter le plus rapidement possible devant les signes d’alertes cités dans le tableau ci-dessous.

– L’hypersensibilité est une réaction sévère mais rare chez les africains ; elle apparait généralement dans les 15 premiers jours après l’initiation d’un schéma thérapeutique contenant l’ABC. Elle doit être suspectée devant une fièvre, un rash cutané ou devant une détresse respiratoire. Elle impose l’arrêt immédiat et définitif d’ABC.

Les enfants qui ont été initiés au TARV à un stade avancé de la maladie peuvent développer le syndrome de restauration immunitaire (IRIS)

IV.       TRAITEMENT ARV (INDICATIONS ET SUIVI)

Le traitement optimisé permet d’obtenir plus de patients en succès virologique et d’avoir plus de patients ayant une CV indétectable et le plus longtemps possible.

a.  Définition des concepts

Optimisation : Utilisation au mieux et de façon plus efficace d’une ressource. Dans ce contexte, c’est choisir le traitement le plus adapté à chaque cas.

Les ARV optimisés sont :

• Puissants et très efficaces du fait d’une barrière génétique élevée,
• Mieux tolérés, plus faciles à prendre,
• Réduisent le risque d’échec thérapeutique.

Ils ont une barrière génétique élevée

b.  Avantages du traitement optimisé

Le traitement optimisé permet d’obtenir plus de patients en succès thérapeutique et plus de patients ayant une CV indétectable et le plus longtemps possible

c.  Conditions de mise en route du TAR

Idéalement, les préalables à la mise sous TAR sont :

• la confirmation de l´infection à VIH,
• l´identification de répondants (2 si possible) pour les enfants de moins de 10 ans,
• le démarrage de l´ETP
• l´annonce du statut pour les adolescents (plus de 10 ans),
• le traitement des infections opportunistes et affections intercurrentes,
• la prophylaxie au CTX

Si toutes les conditions ne peuvent être réunies, démarrer le TAR dès que possible après confirmation de l´infection à VIH.

d.  Traitement ARV : Protocoles 1re ligne

Il faudra noter que l’initiation au TAR ne doit plus se faire avec la NVP ou l’EFV. Pour tous les enfants, l’initiation au TAR se fera avec le DTG ou le LPV/r.

Les protocoles de 1ère ligne sont indiqués sur la table de posologie des différentes formulations d´ARV pédiatriques disponibles ci-dessous :

e.  Transition vers les protocoles optimisés

Pour switcher il faudra réunir les deux critères suivants :

o Protocole de traitement comportant NVP ou EFV

o CV supprimée < 1000 copies/ml

Directives nationales pour la transition des patients en 1re ligne vers des schémas optimisés

L’OMS recommande fortement l’abandon des protocoles à base de EFV et NVP.

Tous les enfants sous traitement seront switchés vers les protocoles optimisés s’ils sont stables.

Tous les patients sous NVP seront switchés conformément aux nouvelles re commandations (< 20 kg : ABC/3TC/LPV/R ou DTG, entre 20 et 30 kg ABC/3TC/DTG50, après 30 kg TLD).

Cas particuliers des enfants de -20 kg :

• Enfants sous EFV de moins 20 kg : pas de changement de schéma, sauf si échec du Passer au DTG si l´enfant est stable après 20 kg.
• Enfants sous LPV/r de moins de 20 kg : pas de changement de

A partir de 20 kg passer au DTG si l´enfant est stable.

V.       L’échec thérapeutique

1. Qu’est-ce que l’échec thérapeutique ?

L’échec thérapeutique ne se conçoit qu’après au moins 6 mois de traitement.

Il est :

• d’abord virologique
• puis immunologique
• et enfin

a-  Echec Virologique :

L’échec virologique est défini par une charge virale plasmatique supérieure ou égale à 1000 copies/mL, sur la base de deux mesures de charge virale consécutives à 3 mois d’intervalle, après un renforcement d’ETP entre les 2 mesures et cela à partir du 6ème mois de traitement.

b-  Echec immunologique

Il est défini par :

• Une absence d’augmentation des CD4 après 6 mois de TAR
• Une chute CD4 de plus de la moitié du taux maximal atteint au cours du TAR
• Un taux de CD4 < 100 cellules/mm3 durant 6 mois et plus de TAR à partir du 6ème mois de

c-  Echec clinique

Il est considéré comme un événement clinique stade 3 ou 4 OMS (sauf tuberculose et SRI) après 06 mois de Traitement antirétroviral

NB : En cas d’échec de première ligne passer en deuxième ligne sans génotypage

2.  Protocoles de 2ème ligne

Différentes options de traitement de 2ème ligne sont disponibles pour l’enfant :

• Les patients en échec de première ligne à base d’ABC ou de TDF doivent recevoir un schéma de deuxième ligne contenant de l’AZT et vice
• Les patients en échec de première ligne basée sur les Inhibiteurs non Nucléosidiques (EFV ou NVP) doivent recevoir un schéma de deuxième ligne contenant LPV/r ou
• Les patients en échec de première ligne basée sur le LPV/r (IP boosté) doivent recevoir un schéma de deuxième ligne basé sur les inhibiteurs d’intégrase DTG ou
• Les patients en échec de première ligne basée sur le DTG devraient recevoir un schéma basé sur l’IP boosté : LPV/r ou ATV/r.

•   Le passage en 2ème ligne est différent du switch où seul le 3TC est maintenu en 2ème ligne.

1. Prestations de services différenciés (PSD)

Les éléments du suivi différencié d’un enfant sous TAR suivants sont à considérer :

• Les enfants de moins de 5 ans seront vus tous les trois mois avec des visites supplémentaires au besoin
• Les 5-10 ans seront vus :
  • Tous les 3 mois si la CV n’est pas supprimée,
  • Tous les 6 mois si la CV est supprimée, avec des visites supplémentaires au
• Pour les adolescents les rendez-vous seront donnés en fonction du calendrier des vacances scolaires :
  • Tous les 3 mois si la CV n’est supprimée,
  • Tous les 6 mois si la CV est supprimée, avec des visites supplémentaires au besoin