1.  Le VIH

Le VIH ou Virus de l’Immunodéficience humaine est un virus à ARN qui s’attaque au système de défense de l’organisme entrainant une immunodépression qui rend très vulnérable à certaines infections qualifiées d’opportunistes car ne survenant que sur terrain immunodéprimé.

2.  Le SIDA

Le SIDA ou Syndrome d’Immunodéficience Acquise est l’état d’une personne dont le système de défense a été sérieusement affaibli par le VIH et qui de ce fait développe des maladies opportunistes qui sont les principales causes de morbidité et de mortalité. C’est le stade ultime de l’histoire naturelle de cette infection.

1. Origine du VIH

Le VIH est le résultat de multiples transmissions du lentivirus du chimpanzé du sud du Cameroun à l’homme. Ces virus du singe auraient franchi la barrière d’espèce, par contact avec l’homme (lors de chasse, par des morsures, par des écorchures lors de dépeçage d’animaux ou lors de consommation de viandes de brousse mal cuites) survenu probablement dans les années 1920 selon certaines études (référence : Radio Canada).

Les bouleversements liés à l’instabilité sociopolitique, à l’urbanisation anarchique ont favorisé la diffusion de l’épidémie, aggravés par la mondialisation et le développement des moyens de transport terrestre , maritime et aérien.

Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) dérive du virus du singe le Simian Immunodéficience Virus (SIV) qui, après s’être adapté à l’homme, est devenu transmissible d’homme à homme entrainant une pandémie. A ce titre l’infection à VIH fait partie des maladies virales émergentes d’origine animale les plus importantes de ce dernier millénaire (anthropozoonose)

2. Dates-clés

• 1920 : date probable du passage du SIV (Simian Immunodeficiency Virus) du singe à l’homme, chez lequel il se transforme en VIH.
• 1981 : première description du sida à San Francisco aux USA chez une population d’hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH) présentant une pneumocystose.
• 1983 : découverte du virus responsable du sida par une équipe de l’Institut Pasteur à Paris dirigée par le Pr F. Barré-Sinoussi et Pr L. Montagnier.
• 1984 : début de la polémique avec le Pr R. Gallo (USA) sur la « paternité » de la découverte du VIH.
• 1985 : début de la commercialisation des tests VIH.
• 1986 : identification d’un second type de VIH : le VIH-2 et mise à disposition du 1er traitement ARV, la zidovudine ou AZT.
• 1996 : mise à disposition des inhibiteurs de la protéase, qui vont révolutionner le pronostic et la prise en charge de l’infection à VIH dans le cadre des trithérapies (HAART).
• 1998 : Mise en place de l’Initiative d’accès aux ARV au Sénégal (ISAARV)
• 2015 : lancement de la stratégie Tester et Traiter

1.  EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION A VIH

Dans le monde, en 2020, sur les 37,7 millions de personnes vivant avec le VIH, 1.7 millions étaient des enfants de moins de 15 ans. La même année, il y avait 150.000 nouvelles infections et 95.000 décès liés au VIH dans ce groupe d’âge. Quatre-vingt- sept pour cent (87%) de ces décès et 34% de ces nouvelles infections pédiatriques ont été recensés en Afrique subsaharienne.

Au Sénégal, l’épidémiologie est de type concentré avec une prévalence basse de 0,5% dans la population générale.

La décentralisation a permis une augmentation significative du nombre de PVVIH sous traitement ARV. En 2020, sur les 30 464 PVVIH suivis, 1 453 (4,77%) ont moins de 15 ans. L’attrition chez les enfants est plus élevée avec un taux de perdus de vue de 5,9% et un taux de décès de 3,5%.

2.    TRANSMISSION DU VIH

2.1.  Conditions pour la transmission du VIH

La transmission nécessite la présence de cellules réceptrices dotées de récepteurs CD4 et de corécepteurs. Ces cellules sont les lymphocytes, les monocytes, les macrophages et les cellules dendritiques. Ces cellules sont retrouvées au niveau du rectum, du vagin, du sang circulant, de la verge et de la bouche, d’où les principales voies de transmission. Ainsi, le virus est présent dans les secrétions génitales masculines et féminines, dans le sang et fluides biologiques et dans le lait maternel.

2.2.  Les Portes d’entrée du VIH

L’enfant peut être contaminé par le VIH par trois principaux modes :

• La transmission mère-enfant (pendant la grossesse, l’accouchement et l’allaitement maternel)
• La transmission sanguine (transfusions/nosocomiale) ;
• Transmission sexuelle (abus sexuels, sexualité précoce)

Figure 2 : Porte d’entrée du VIH

POINTS IMPORTANTS A RETENIR

• L’infection à VIH est une pandémie car elle n’épargne aucun continent. Cependant, le plus lourd tribut est supporté par l’Afrique au sud du Sahara qui supporte plus de 75% de la morbidité et de la mortalité

• Le Sénégal qui fait partie des pays les moins touchés a une épidémie de type concentré dans les populations les plus vulnérables que sont les populations clefs et les adolescents. Le VIH se transmet essentiellement par trois voies : sexuelle surtout (hétérosexuelle et homosexuelle) mais aussi sanguine et de la mère à l’enfant (transmission verticale)

1. Rationnel

La plupart des questions sur les stratégies d’utilisation des antirétroviraux chez l’enfant restent extrapolées de l’expérience adulte.

Trois études ont eu un impact décisif en montrant l’intérêt de la prise en charge précoce par les antirétroviraux aussi bien au plan individuel que collectif.

Il s’agit des études HPTN 052, START et TEMPRANO. En effet, l’administration précoce du traitement bloque l’évolution au niveau individuel mais aussi la transmission du VIH au partenaire en cas de charge virale indétectable.

Ce constat a justifié l’objectif ambitieux fixé par la communauté internationale qui est de mettre fin à l’épidémie du VIH comme problème de santé publique à l’horizon 2030 en passant par l’atteinte de la cible des trois 90 en 2020 qui consiste à dépister 90% des personnes infectées, traiter 90% des personnes positives et rendre la charge indétectable chez 90% des personnes traitées.

L’ONUSIDA a fixé de nouvelles cibles en 2021 avec les trois 95 d’ici 2025.

Le Sénégal à l’instar de la communauté internationale s’est engagé depuis 2016 à la mise en œuvre de la stratégie « tester et traiter » sous l’appellation TATARSEN (Test All, Treat All and Retain in Senegal) pour contribuer à l’atteinte des 90-90-90 en 2020 :

Test All : tester toutes les personnes infectées par le VIH

Treat All : mettre sous traitement toutes les personnes dépistées positives

Retain : retenir dans le circuit des soins les personnes vivant avec le VIH

Sen : au Sénégal

2. Etat des lieux

En 2020, le nombre estimé d’enfants vivant avec le VIH au Sénégal (données du Spectrum) était de 2782. Le nombre d’enfants qui connaissent leur statut était de 1614, soit 58% ; celui des enfants ayant bénéficié un TARV était de 1452, soit une couverture en ARV de 52%. Enfin, le nombre d’enfants dont la charge virale est inférieure à 1000 copies/ml, parmi l’ensemble d’enfants infectés, était de 852, soit une suppression de la charge virale de 31%.

Par rapport aux objectifs du programme, d’atteindre 90% en 2020 pour le diagnostic, 81% pour la couverture en ARV et 73% pour la suppression de la charge virale, nous avons respectivement un gap de 32%, 29% et 42%.

Figure 5 : Cible des trois 90 chez les enfants

Figure 6 : Cascade de soins VIH, en valeur absolue et en pourcentage, en 2020 chez les enfants

Figure 7 : Cible des trois 90 dans la population générale

POINTS IMPORTANTS A RETENIR

• Le traitement précoce de l’infection à VIH basé sur la notion INDETECTABLE = NON TRANSMISSIBLE est une mesure curative mais aussi préventive pour mettre un terme à la transmission sexuelle du
• La cible des trois 95 signifie que 95% des personnes infectées doivent connaitre leur statut, 95% des personnes dépistées positives doivent être mis sous traitement ARV et 95% des personnes traitées doivent obtenir une charge virale indétectable preuve de l’arrêt de la transmission
• Au Sénégal les performances en matière de trois 90 sont bonnes chez les adultes mais encore très faibles chez les enfants

1. Le virus

Le VIH est un Virus à ARN qui a un tropisme pour les récepteurs CD4 et qui se réplique grâce à ses 3 enzymes la transcriptase inverse, l’intégrase et la protéase.

Il existe 2 types de VIH :

• le VIH-1, de loin le plus répandu, présent dans le monde entier. Plus virulent et plus transmissible (par voie sexuelle, sanguine et de la mère à l’enfant), il est seul responsable de l’actuelle pandémie. Le VIH-1 est classé en quatre groupes depuis 2009
  • Groupe M comme major
  • Groupe O comme outlier
  • Groupe N comme Non-M Non-O
  • Groupe P
• le VIH-2, est essentiellement localisé en Afrique de l’Ouest. Il est caractérisé par une moindre transmissibilité, une durée d’incubation plus longue et une résistance naturelle à certains antirétroviraux notamment les analogues non nucléosidiques de la transcriptase inverse. Le VIH-2 est classé en 6 groupes A, B, C, D, E et H

2. Structure et réplication du VIH

• Après sa pénétration dans les lymphocytes CD4, :
• La transcriptase inverse l’ARN viral en ADN proviral
• L’intégrase permet d’intégrer l’ADN proviral dans l’ADN des cellules infectées ;
• La protéase permet la formation des protéines virales qui vont être assemblées pour former de nouveaux virus.
• Le VIH provoque une infection avec trois particularités :

• • Infection dynamique liée à une réplication intense, ininterrompue qui finit par épuiser le système immunitaire dont la capacité de régénération est plus faible que la capacité de réplication du virus
  • Infection liée à la persistance du virus en état latent dans des cellules T CD4 mémoires appelées sanctuaires qui explique pourquoi à l’arrêt d’un traitement efficace le virus recommence à se multiplier : il n’existe donc pas de traitement curatif pour le moment. Le traitement est à vie
  • Infection lytique liée à la destruction massive des cellules infectées. La principale conséquence en est la destruction massive du système immunitaire, aboutissant à une immunodépression qui favorise l’apparition d’infections et d’affections opportunistes, dont la gravité est corrélée à la profondeur de l’immunodépression

Figure 4 : Cycle du VIH

3.  LES PRINCIPAUX MODES EVOLUTIFS DE L’INFECTION A VIH CHEZ L’ENFANT

   En l’absence de traitements antirétroviraux, il existe 2 modes évolutifs principaux :

   • Les progresseurs rapides, la contamination est in utero, ils développent avant 15 mois l’apparition précoce de symptômes en l’absence de traitement approprié : les infections opportunistes (15 à 20 % des enfants infectés) mais aussi retard psychomoteur, diarrhées à répétition, retard de croissance et survenue rapide d’un déficit immunitaire sévère, risque de mortalité élevée avant 3 ans ;
   • Les progresseurs lents (contamination périnatale), environ 80 à 85 % des enfants infectés ont une forme évolutive lente comparable à l’adulte et peuvent rester asymptomatiques pendant plusieurs années et, avec un traitement antirétroviral approprié, ils peuvent survivre jusqu’à l’âge

POINTS IMPORTANTS A RETENIR

• Il existe deux types de virus (VIH-1 et VIH-2), mais le VIH-1 est plus transmissible car se répliquant beaucoup plus rapidement et est le seul responsable de la pandémie actuelle.
• Pour se répliquer le virus doit infecter des cellules cibles dont la particularité est de porter un récepteur CD4 et des corécepteurs indispensables à l’attachement et à l’introduction de son matériel génétique dans la cellule hôte. Ces cellules sont plus retrouvées au niveau de la muqueuse génitale, du rectum et du
• A ce niveau, le virus se réplique grâce à trois enzymes : la transcriptase inverse, l’intégrase et la protéase.
• Ainsi, la destruction des cellules immunocompétentes qu’elles entrainent est nettement plus rapide que la capacité de régénération du système immunitaire ce qui entraine une immunodépression qui se traduit par l’apparition d’infections opportunistes.
• L’infection à VIH chez l’enfant s’exprime à travers deux formes : les formes rapides de mauvais pronostic et les formes lentes comparables à celle de l’adulte.
• Les deux meilleurs marqueurs d’évolutivité de l’infection sont donc le taux de CD4 et la charge virale plasmatique.

A- Circonstances de découverte d’une infection à VIH chez l’enfant

Les 3 principales circonstances de découverte de l’infection à VIH chez l’enfant sont :

• Lors du dépistage clinique avec la présence de signes cliniques évocateurs,
• Lors d’un dépistage familial,

– Au cours de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME) en périnatal.

Cette session permettra de passer en revue chaque circonstance de découverte.

B- Signes cliniques de l’infection à VIH

1-Les signes d’appel du VIH chez l’enfant :

•   Cassure de la courbe staturo-pondérale

• Mauvaise prise pondérale ;
• Mauvaise croissance

•   Signes neurologiques

• Retard des acquisitions : ne s’assoit pas à 9 mois, ne marche pas à 18 mois ;
• Microcéphalie acquise ;
• Dyspraxie bucco-linguale : incoordination succion-déglutition.

•   Infections

• Muguet étendu en dehors de la période néonatale ;
• Les otites suppurées chroniques qui se manifestent par un écoulement persistant de l’oreille sont fréquemment observées.
• Infections sévères répétées

Les infections observées chez les enfants infectés par le VIH se caractérisent par leur sévérité et leur caractère répétitif. Il peut s’agir d’infections bactériennes, virales ou parasitaires.

2-  Autres signes de l’infection à VIH chez l’enfant 

• Abcès multiples de la peau

Comme indiqué sur l’image ci-dessous, des abcès multiples et des cicatrices hyperchromiques sont constatés, chez un enfant qui présente un aspect de malnutrition avec des cheveux fins soyeux.

• Varicelle sévère

L’Image ci-contre est celle d’un enfant qui présente des lésions sévères de varicelle surinfectées disséminées au niveau du visage et du corps.

• Manifestations cutanées

Les manifestations cutanées les plus fréquemment rencontrées sont :

• La gale avec son caractère rebelle au traitement habituel ;
• Les lésions de molluscum contagiosum sont profuses ;
• Lésions de verrues
• Lésions papuleuses hypochromiques sur le cuir chevelu et le front. Les lésions de verrues planes siègent habituellement au niveau des zones découvertes.
• Les lésions ou cicatrices de zona : la distribution dermatologique typique de cette éruption est typique avec atteinte d’un ou plusieurs

L’éruption peut s’étaler plus loin que les limites du dermatome, être bilatérale ou généralisée.

• Les lésions de dermatite non spécifiques surinfectées disséminées sur tout le corps et des cicatrices

• La malnutrition

La malnutrition est un des signes majeurs de l’infection à VIH chez l’enfant avec une cassure de la courbe staturo-pondérale.

3 types de malnutrition sont distingués :

• La malnutrition chronique ou retard de croissance évaluée par l’indice Taille/ âge
• L’insuffisance pondérale évaluée par l’indice Poids/ âge
• La malnutrition aiguë modérée (MAM) ou sévère (MAS)

Pour chaque indice, des déviations standards permettent de définir le caractère modéré ou sévère de la malnutrition.

•  Malnutrition aiguë modérée (MAM)

• Poids/Taille entre -3 et – 2 Z scores ;
• ou périmètre brachial entre 115 et 125 mm chez l’enfant de 6 à 59 mois ;

•   Malnutrition aiguë sévère (MAS)

• indice Poids /Taille < -3 Z scores ;
• PB < 115 mm chez l’enfant de 6 à 59 mois ;
• et/ou la présence d’œdèmes bilatéraux ; Elle peut être avec ou sans

 Autres signes de l’infection à VIH chez l’enfant et l’adolescent

• Parotidite chronique

Hypertrophie parotidienne bilatérale non douloureuse

La parotidite chez l’enfant infecté par le VIH se manifeste par un gonflement non douloureux, bilatéral, siégeant derrière les

oreilles. Elle est fréquemment retrouvée chez les adolescents infectés par le VIH.

Hypertrophie parotidienne bilatérale non douloureuse

• Pneumonie interstitielle lymphoïde (PIL)

C’est une Maladie inflammatoire chronique du poumon qui est souvent associée à une parotidite bilatérale ; elle est courante chez les grands enfants.

>   Les différents signes cliniques sont :

• La toux chronique ;
• Les épisodes de détresse respiratoire ;
• La cyanose,
• L’hippocratisme digital,
• Un bon état général ;
• Et souvent associés à une parotidite bilatérale.

Signes cliniques et radiologiques associés à la PIL

Signes cliniques : Des doigts en forme de baguette de tambour sont observés ; c’est ce qui est

appelé hippocratisme digital, conséquence de l’hypoxie chronique retrouvée dans la pneumonie interstitielle lymphoïde (PIL).

Signes radiologiques : Des opacités réticulo- nodulaires et un élargissement du hile sont observés. Il faut noter que les signes radiologiques observés dans la PIL sont souvent confondus à ceux observés dans la tuberculose.

>       Infections opportunistes chez l’enfant

Les deux infections opportunistes les plus fréquemment rencontrées sont :

• La tuberculose
• Candidose buccale et œsophagienne

•   La tuberculose

La tuberculose présente des particularités chez l’enfant infecté par le VIH :

Tuberculose pulmonaire

• Les signes de tuberculose et ceux des autres maladies pulmonaires liées au VIH peuvent être difficiles à distinguer ;
• Les anomalies radiologiques sont peu spécifiques ;
• L’IDR à la tuberculine est souvent négative. Présentations extra-pulmonaires plus courantes

• Lymphadénite tuberculeuse ;
• Miliaire tuberculeuse ;
• Tuberculose péritonéale ;
• Méningite tuberculeuse ;
• Tuberculose uro-génitale.

•   Candidose buccale et œsophagienne

La candidose est : o Soit buccale ;

o Soit œsophagienne se manifestant par des douleurs pharyngiennes et gênant l’alimentation. L’examen clinique retrouve des dépôts blanchâtres sur un fond inflammatoire.

Le diagnostic se fait par l’endoscopie digestive, à défaut, il faut faire un traitement présomptif devant un enfant qui a une odynophagie c’est-à-dire une déglutition douloureuse.

Sa prise en charge doit se faire correctement pour éviter la survenue d’une malnutrition.

Des dépôts blanchâtres sont notés sur la langue, le palais, les muqueuses buccales et le pharynx. Ces lésions présentes au niveau du pharynx feront penser à une extension vers l’œsophage.

Figure 18

C- Autres circonstances de découverte de l’infection à VIH

• Accidents exposant au sang ou aux autres liquides biologiques ;
• Abus

D- Stratégies pour le diagnostic biologique de l’infection à VIH en fonction de l’âge de l’enfant

• DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE L’INFECTION A VIH

Les tests biologiques de détection du VIH sont de 2 types ; le choix des tests dépendant de l’âge de l’enfant :

• Tests directs reposant sur la mise en évidence du génome viral par PCR chez l’enfant de moins de 18 mois ;

• Tests indirects, ou sérologiques, visant à détecter dans le sang les anticorps produits par le système immunitaire contre les antigènes du virus chez l’enfant plus de 18

Algorithme de dépistage du VIH au Sénégal : Cette figure décrit les stratégies de diagnostic du VIH de l’enfant selon les recommandations nationales.

2-  Dépistage familial

Le Dépistage familial / Fratrie

Le dépistage des enfants vivant dans l’entourage d’une personne infectée doit être systématique. Pour cela il faudra attendre que le parent ait observé l’efficacité des ARV sur lui-même et/ou sur son enfant, puis lui proposer régulièrement d’amener ses autres enfants pour les dépister. Le dépistage par autotest peut être proposé dans ce cas si l’enfant a plus de 12 ans.

3-  Dépistage de l’infection à VIH dans le cadre de la PTME

Le diagnostic précoce se fait :

• Entre 6 à 8 semaines chez tout enfant né de mère séropositive.
• Mais dans certaines situations une PCR sera immédiatement réalisée o À la naissance si l’enfant est né de mère :
• Dépistée tardivement en fin de grossesse, au cours de l’accouchement ou dans le post-partum immédiat ;
• Ou ayant une charge virale élevée au moment de l’accouchement.

• La PCR peut être répétée à 9 mois chez les enfants à haut risque de contamination lorsque la première PCR est négative et que la charge virale de la mère reste élevée alors qu’ils sont sous allaitement

À l’ouverture du dossier

• Renseigner l’adresse et le téléphone du parent/tuteur ;
• Prendre le contact de deux personnes référentes si possible ;
• Rechercher l’existence de frères et sœurs de moins de 15 ans ;
• Expliquer aux parents/ tuteurs de l’enfant que la prise en charge est

NB: Les agents de santé doivent donner des explications claires sur l’organisation de la consultation: rendez-vous, éducation thérapeutique (ETP) et rassurer sur l’efficacité du traitement ARV.

Particularités de l’examen clinique

L’interrogatoire permet de :

• Déterminer si l’enfant est orphelin (ou pas), et s’il en est informé ;
• Vérifier le statut vaccinal de l’enfant : s’assurer que les vaccinations ont été débutées et que toutes celles recommandées par les directives

nationales du Programme Elargi de Vaccination (PEV) ont été administrées ;

• Rechercher les principaux antécédents médicaux (tuberculose, hospitalisations…) ;
• Rechercher des antécédents de prévention de la transmission mère- enfant (PTME).
• L’examen clinique doit être complet et au mieux documenté par écrit.

Conclusion

Le diagnostic est souvent tardif et devrait être à l’initiative du prestataire.

Le conseil dépistage à l’initiative du prestataire (CDIP) doit être recommandé comme norme de soins. Le dépistage doit être proposé devant tout contexte évocateur d’une infection à VIH.

Annexe

L’affiche portant sur les signes d’appel du VIH pédiatrique et rappelant les circonstances du diagnostic doit être disponible dans les différents points de prestation.

La précocité TAR est associée à une plus grande efficacité.

Le TAR a évolué avec l’avènement de schémas optimisés et les nouvelles formulations (Combinaison à dose fixe, comprimés dispersibles, granulés)

I.  But, objectifs et principes du TAR

1.  But

Bloquer la réplication du VIH

2.  Objectifs

Réduire au maximum la charge virale dans le sang et le plus longtemps possible (CV indétectable) ;

Restaurer l’immunité (le nombre de lymphocytes CD4 revient à la normale) ; Réduire le risque de transmission du VIH.

3.  Principes du TAR

Le TAR doit inclure au moins 3 molécules antirétrovirales au moins de deux familles différentes. Le TAR est un traitement à vie et nécessite une bonne observance.

Le VIH peut muter rapidement et développer une résistance si seulement un ou deux ARV sont utilisés.

II.   Classification des ARV

Il existe 5 grandes classes d’ARV :

1.  Les INRT (inhibiteurs Nucléosidiques de la reverse transcriptase)

Ils inhibent la transformation de l’ARN Viral en ADN proviral ex : Zidovudine ou AZT, Lamivudine ou 3TC, Tenofovir ou TDF, Abacavir ou ABC.

Leur principal avantage est leur efficacité.

Leurs inconvénients sont la toxicité au long cours et l’émergence de résistances

2.   Les INNRT (inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase)

Ils inhibent l’enzyme reverse transcriptase.

Les deux exemples d’ARV inhibiteurs non Nucléosidiques de la Reverse Transcriptase (INNRT) sont la Névirapine (NVP) et l’Efavirenz (EFV).

Leur principal avantage est leur présentation sous forme combinée à dose fixe Leurs inconvénients sont :

• La Faible barrière génétique à la résistance : le virus peut se multiplier rapidement et devenir résistant aux Inhibiteurs non Nucléosidiques (NVP, EFV) même lorsque les prises d’ARV sont respectées.
• La Résistance croisée NVP-EFV (résistance à l’un des deux entraine une résistance à l’autre)

3.  Les inhibiteurs de protéase (IP)

Les inhibiteurs de protéase (IP) bloquent la capacité du virus à arriver à maturation, l’empêchant d’infecter d’autres cellules (ex : Lopinavir, Atazanavir, Darunavir). Ils sont boostés avec le ritonavir.

Leurs avantages :

• Ils sont puissants
• Ils peuvent être utilisés en première comme en deuxième ligne

Leurs Inconvénients :

• Nausées, vomissements et diarrhée avec la mauvaise tolérance.
• Taille importante des comprimés.
• Goût amer du sirop de Lopinavir (LPV/r)
• Interdiction de dissolution des comprimés de LPV/r qui ne doivent également pas être mâchés.

4.  Les inhibiteurs d´intégrase

Ils inhibent l’intégration de l’ADN proviral dans l’ADN des cellules infectées (ex : Dolutégravir, Raltégravir).

Leurs avantages sont :

• Leur haute barrière génétique à la résistance, leur puissance, leur faible toxicité, leur bonne tolérance et le fait qu’ils abaissent rapidement la

charge virale.

• La forme dispersible des comprimés pour les jeunes enfants

Leurs inconvénients :

• L’existence de mutations de résistance croisées RAL-DTG

5.  Les inhibiteurs de fusion.

Ils empêchent la fusion VIH-CD4. Néanmoins ces médicaments ne sont pas encore disponibles au Sénégal

(Ex : Maraviroc)

Les 5 familles d’ARV

Figure 19 : Les 5 familles d’ARV

III.  Effets secondaires spécifiques des ARV

• Gestion des effets secondaires courants mais modérés

Même si les effets secondaires sont légers, le répondant a besoin d’être écouté et conseillé. Les effets secondaires peuvent entraîner l’arrêt des ARV par le patient.

Lors de l’initiation des ARV, le répondant doit bénéficier des informations sur les effets secondaires potentiels des ARV prescrits.

Le tableau ci-dessous décrit les symptômes associés aux effets secondaires et la conduite à tenir.

•    Effets secondaires graves mais rares

Le répondant doit consulter le plus rapidement possible devant les signes d’alertes cités dans le tableau ci-dessous.

– L’hypersensibilité est une réaction sévère mais rare chez les africains ; elle apparait généralement dans les 15 premiers jours après l’initiation d’un schéma thérapeutique contenant l’ABC. Elle doit être suspectée devant une fièvre, un rash cutané ou devant une détresse respiratoire. Elle impose l’arrêt immédiat et définitif d’ABC.

Les enfants qui ont été initiés au TARV à un stade avancé de la maladie peuvent développer le syndrome de restauration immunitaire (IRIS)

IV.       TRAITEMENT ARV (INDICATIONS ET SUIVI)

Le traitement optimisé permet d’obtenir plus de patients en succès virologique et d’avoir plus de patients ayant une CV indétectable et le plus longtemps possible.

a.  Définition des concepts

Optimisation : Utilisation au mieux et de façon plus efficace d’une ressource. Dans ce contexte, c’est choisir le traitement le plus adapté à chaque cas.

Les ARV optimisés sont :

• Puissants et très efficaces du fait d’une barrière génétique élevée,
• Mieux tolérés, plus faciles à prendre,
• Réduisent le risque d’échec thérapeutique.

Ils ont une barrière génétique élevée

b.  Avantages du traitement optimisé

Le traitement optimisé permet d’obtenir plus de patients en succès thérapeutique et plus de patients ayant une CV indétectable et le plus longtemps possible

c.  Conditions de mise en route du TAR

Idéalement, les préalables à la mise sous TAR sont :

• la confirmation de l´infection à VIH,
• l´identification de répondants (2 si possible) pour les enfants de moins de 10 ans,
• le démarrage de l´ETP
• l´annonce du statut pour les adolescents (plus de 10 ans),
• le traitement des infections opportunistes et affections intercurrentes,
• la prophylaxie au CTX

Si toutes les conditions ne peuvent être réunies, démarrer le TAR dès que possible après confirmation de l´infection à VIH.

d.  Traitement ARV : Protocoles 1re ligne

Il faudra noter que l’initiation au TAR ne doit plus se faire avec la NVP ou l’EFV. Pour tous les enfants, l’initiation au TAR se fera avec le DTG ou le LPV/r.

Les protocoles de 1ère ligne sont indiqués sur la table de posologie des différentes formulations d´ARV pédiatriques disponibles ci-dessous :

e.  Transition vers les protocoles optimisés

Pour switcher il faudra réunir les deux critères suivants :

o Protocole de traitement comportant NVP ou EFV

o CV supprimée < 1000 copies/ml

Directives nationales pour la transition des patients en 1re ligne vers des schémas optimisés

L’OMS recommande fortement l’abandon des protocoles à base de EFV et NVP.

Tous les enfants sous traitement seront switchés vers les protocoles optimisés s’ils sont stables.

Tous les patients sous NVP seront switchés conformément aux nouvelles re commandations (< 20 kg : ABC/3TC/LPV/R ou DTG, entre 20 et 30 kg ABC/3TC/DTG50, après 30 kg TLD).

Cas particuliers des enfants de -20 kg :

• Enfants sous EFV de moins 20 kg : pas de changement de schéma, sauf si échec du Passer au DTG si l´enfant est stable après 20 kg.
• Enfants sous LPV/r de moins de 20 kg : pas de changement de

A partir de 20 kg passer au DTG si l´enfant est stable.

V.       L’échec thérapeutique

1. Qu’est-ce que l’échec thérapeutique ?

L’échec thérapeutique ne se conçoit qu’après au moins 6 mois de traitement.

Il est :

• d’abord virologique
• puis immunologique
• et enfin

a-  Echec Virologique :

L’échec virologique est défini par une charge virale plasmatique supérieure ou égale à 1000 copies/mL, sur la base de deux mesures de charge virale consécutives à 3 mois d’intervalle, après un renforcement d’ETP entre les 2 mesures et cela à partir du 6ème mois de traitement.

b-  Echec immunologique

Il est défini par :

• Une absence d’augmentation des CD4 après 6 mois de TAR
• Une chute CD4 de plus de la moitié du taux maximal atteint au cours du TAR
• Un taux de CD4 < 100 cellules/mm3 durant 6 mois et plus de TAR à partir du 6ème mois de

c-  Echec clinique

Il est considéré comme un événement clinique stade 3 ou 4 OMS (sauf tuberculose et SRI) après 06 mois de Traitement antirétroviral

NB : En cas d’échec de première ligne passer en deuxième ligne sans génotypage

2.  Protocoles de 2ème ligne

Différentes options de traitement de 2ème ligne sont disponibles pour l’enfant :

• Les patients en échec de première ligne à base d’ABC ou de TDF doivent recevoir un schéma de deuxième ligne contenant de l’AZT et vice
• Les patients en échec de première ligne basée sur les Inhibiteurs non Nucléosidiques (EFV ou NVP) doivent recevoir un schéma de deuxième ligne contenant LPV/r ou
• Les patients en échec de première ligne basée sur le LPV/r (IP boosté) doivent recevoir un schéma de deuxième ligne basé sur les inhibiteurs d’intégrase DTG ou
• Les patients en échec de première ligne basée sur le DTG devraient recevoir un schéma basé sur l’IP boosté : LPV/r ou ATV/r.

•   Le passage en 2ème ligne est différent du switch où seul le 3TC est maintenu en 2ème ligne.

1. Prestations de services différenciés (PSD)

Les éléments du suivi différencié d’un enfant sous TAR suivants sont à considérer :

• Les enfants de moins de 5 ans seront vus tous les trois mois avec des visites supplémentaires au besoin
• Les 5-10 ans seront vus :
  • Tous les 3 mois si la CV n’est pas supprimée,
  • Tous les 6 mois si la CV est supprimée, avec des visites supplémentaires au
• Pour les adolescents les rendez-vous seront donnés en fonction du calendrier des vacances scolaires :
  • Tous les 3 mois si la CV n’est supprimée,
  • Tous les 6 mois si la CV est supprimée, avec des visites supplémentaires au besoin

A.  Co-infection TB/VIH

1. Dépistage

La tuberculose (TB) est sous-diagnostiquée chez les enfants infectés par le VIH. Elle peut apparaitre à n’importe quel stade de l’infection à VIH. Au stade précoce, la symptomatologie est la même que chez un enfant immunocompétent. A mesure que l’immunité baisse, les formes disséminées telles que la méningite et la miliaire se font plus fréquentes. Par ailleurs le VIH rend plus difficile le diagnostic de tuberculose pulmonaire chez les enfants car :

• les signes de tuberculose et ceux des autres maladies pulmonaires liées au VIH peuvent être difficiles à distinguer,
• les anomalies radiologiques sont peu spécifiques,
• L’IDR à la tuberculine est parfois négative. Il est donc important de :
• proposer systématiquement le test de dépistage du VIH aux enfants tuberculeux,
• rechercher activement la tuberculose (amaigrissement ou retard staturo- pondéral, fièvre, toux actuelle, contact récent avec un cas connu de tuberculose évolutive) à chaque visite de suivi chez l’enfant VIH(+).
• faire l’examen bactériologique avec le test Xpert MTB/Rif en présence d’un de ces signes
• Recherche active de tuberculose à chaque consultation,
• Examen bactériologique avec le test Xpert MTB/Rif chez les patients suspects de tuberculose

2.  Prophylaxie à l’isoniazide

Le traitement préventif à l’isoniazide (TPI) est recommandé pour les patients VIH chez qui une tuberculose (TB) active est exclue ; donner l’isoniazide (INH) à raison de 10 mg/ kg (sans dépasser 300 mg) par jour pendant 6 mois.

3.  Adaptation du TAR pendant le traitement TB

Le traitement anti-tuberculeux est identique chez les personnes infectées par le VIH ou non.

• Si la TB est la porte d’entrée du dépistage positif du VIH, le traitement anti tuberculeux doit démarrer avant le traitement ARV. Le traitement antirétroviral doit démarrer le plus tôt possible après l’initiation du traitement antituberculeux
• Pour les enfants sous TAR comprenant le Dolutégravir (DTG), passer à 2 prises journalières de DTG pendant la durée du traitement antituberculeux et 15 jours après la fin du traitement
• Pour les enfants sous TAR comprenant le lopinavir/ritonavir (LPV/r), augmenter la dose de ritonavir (RTV) pour égaler la dose de lopinavir (LPV) en utilisant les formulations RTV pour enfants pour la durée du traitement anti TB ou prescrire les trois INTI (ABC/3TC/AZT).

B. Co-infection Hépatite B/VIH

Chez l’enfant infecté par le VIH, la recherche du virus de l’hépatite B est nécessaire pour prévenir les troubles liés à une accélération de son expression sur la fonction hépatique, compromettant ainsi la réponse sous ARV et réduisant la survie.

Le vaccin contre l’hépatite B sera administré à la naissance conformément aux recommandations du PEV.

5.  Autres traitements associés

Tout enfant diagnostiqué VIH+ doit bénéficier :

• d’une prophylaxie au CTX jusqu’à obtention de deux charges virales consécutives

< 1000 copies/ml ; donner 10 mg /Kg / jour de Cotrimoxazole (CTX)

• d’un déparasitage systématique,
• d’une supplémentation en vitamine

Vérifier si l’enfant ne prend pas d’autres médicaments

Posologies recommandées par l’OMS pour le COTRIMOXAZOLE (CTX)

Conclusion

Pour un TAR efficace, il faudra une observance rigoureuse    à travers des prises quotidiennes et un respect des horaires de prises médicamenteuses.

L’introduction récente des traitements optimisés facilite cette observance.

La surveillance de l’échec virologique se fait à travers la mesure de la charge virale

Le risque d’apparition de virus résistant augmente avec la durée de cet échec (switch rapide)

Le conseil et le soutien nutritionnel constituent un des piliers de la prise en charge thérapeutique de l’enfant vivant avec le VIH. L’alimentation doit être équilibrée, répondant aux besoins protéino-énergétiques mais aussi en vitamines et micronutriments. La supplémentation en fer, en vitamine A et en zinc s’avère donc nécessaire.

1. LA RELATION ENTRE NUTRITION ET VIH

La nutrition et le VIH/Sida sont fortement interdépendants. La malnutrition peut à la fois contribuer à la progression du VIH ou en résulter. Cette relation entre la malnutrition et le VIH/sida crée un cercle vicieux : le VIH affaiblit le système immunitaire et en retour favorise les infections opportunistes.

Il y’a une diminution des apports nutritionnels liée à une malabsorption due au VIH mais aussi aux infections (anorexie, vomissement, diarrhée) et à une augmentation des besoins nutritionnels (augmentation du métabolisme de base). Ce déséquilibre entre les besoins et les apports est à l’origine de la malnutrition.

1.  DIAGNOSTIC DE LA MALNUTRITION

• LES MESURES ANTHROPOMETRIQUES

>    Mesure du poids :

La qualité des balances est primordiale. Les balances doivent être régulièrement testées avec une tare.

Pour les nourrissons, on s’assure que la pesée se fait lorsque qu’il est nu et sans accessoires (dans les cheveux ou autour de la taille par exemple). Pour les enfants plus grands, la pesée se fait nu ou en sous-vêtements légers. Plusieurs types de balances peuvent être utilisés :

• Un pèse bébé mécanique (régulièrement étalonné) ou électronique.
• La balance à suspension (type Salter)
• La balance à colonne ou un pèse- personne électronique

>    Technique de mesure du poids LE PÈSE BÉBÉ

Règles de base :

• Tarer la balance avant chaque pesée.
• Poser la balance sur une surface plane
• S’assurer que le plateau de la balance est propre
• Placer l’enfant (dévêtu) au milieu de la balance couché ou assis
• Faire la lecture au moment où l’enfant est calme et non retenu par sa mère.

Figure 21

LA BALANCE SALTER

Elle permet de faire des pesées jusqu’à 25kg avec une précision à 100g près.

Précautions à prendre pour une pesée de qualité :

• Régler l’aiguille de la balance au point 0 avant de commencer
• Peser l’enfant nu (le tenir au chaud juste avant la pesée).
• Quand l’enfant ne bouge plus, lire le poids à 100 g près, l’aiguille devant être au niveau des yeux. Il est indispensable de vérifier les balances chaque jour avec un poids standard

Figure 22

LE PÈSE PERSONNE ÉLECTRONIQUE

Il permet des pesées rapides, faciles, précises et peut être utilisé de deux manières différentes :

• Les adolescents ou les enfants de plus de 2 ans pouvant se tenir debout sans bouger, peuvent être pesés, en montant sur la balance pèse-personne les uns après les autres
• Si l’enfant a moins de 2 ans, effectuez la pesée avec la fonction tare, ainsi qu’il suit :
  • Pour mettre en marche la balance, couvrez les cellules solaires pendant une seconde
  • Lorsque les chiffres 0 apparaissent, la balance est prête.
  • La mère enlèvera ses chaussures et montera sur la balance pour être d’abord pesée seule. Demandez à quelqu’un d’autre de tenir le bébé déshabillé enveloppé dans une couverture
  • Demandez à la mère de se tenir debout au milieu de la balance, les pieds légèrement écartés (sur les empreintes de pieds, si elles sont dessinées), et de rester sans bouger. Les vêtements de la mère ne doivent pas couvrir l’affichage ou les cellules Rappelez-lui qu’elle doit rester sur la balance même après que son poids apparaît, jusqu’à ce que le bébé ait été pesé dans ses bras.
  • Tandis que la mère est encore sur la balance et que son poids s’affiche, activez la fonction tare de la balance en couvrant les cellules solaires pendant une La balance est en fonction tare lorsqu’elle affiche l’image d’une mère et son enfant ainsi que le nombre 0.0.
  • Tendez le bébé déshabillé à la mère et demandez-lui de ne pas bouger
  • Le poids du bébé apparaîtra sur l’affichage (au 0,1 kg près). Notez ce poids

Figure 23

>   Mesure de la taille chez l’enfant

C’est probablement la mesure la plus complexe chez le nourrisson et le jeune enfant.

Chez le nourrisson qui ne tient pas (ou ne peut pas tenir) debout, la mesure se fait couchée, sur un plan dur. La toise doit être munie d’un appui-tête fixe et d’un appui-pied mobile, perpendiculaires à la surface de la table.

Dès que l’enfant marche, la mesure s’effectue debout sur une toise classique.

Là aussi, l’enfant est dévêtu, et sa position est importante : pieds joints, jouxtant la toise, regard horizontal, bien droit, les fesses, les omoplates et l’occiput au contact de la toise.

En fonction de l’âge de l’enfant et de sa capacité à se tenir debout, vous mesurerez sa taille en position couchée (taille couchée) ou en position debout (taille debout).

• Si un enfant a moins de 2 ans, mesurez sa taille en position couchée (allongée) en utilisant une toise horizontale qui doit être placée sur une surface plane, stable telle qu’une table
• Si l’enfant a 2 ans ou plus, mesurez sa taille en position debout, à moins que l’enfant ne soit pas capable de se tenir Utilisez une toise murale installée à angle droit sur un sol plan et contre une surface droite, verticale telle qu’un mur ou un pilier.
• La taille en position debout est inférieure d’environ 0,7 cm à la taille en position allongée. Cette différence a été prise en compte lors de l’élaboration des normes de croissance de l’OMS. Par conséquent, il est important d’ajuster les mesures si l’on mesure la taille couchée au lieu de la taille debout, et vice versa
• Si un enfant de moins de 2 ans refuse de s’allonger pour que sa taille couchée soit mesurée, mesurez sa taille debout et ajoutez 0,7 cm pour convertir celle-ci en taille couchée.
• Si un enfant de 2 ans ou plus ne peut pas se tenir debout, mesurez-le en position allongée et soustrayez 0,7 cm pour convertir sa taille couchée en taille debout

Figure 24

>   Technique de mesure de la taille chez l’adolescent(e)

La mesure se prend à l’aide d’une toise fixe verticale graduée en centimètres.

• Disposer d’une toise fixe verticale graduée en centimètres.
• Veiller à ce que la personne soit déchaussée avant de se mettre sous la toise
• Demander de se tenir debout, droit sous la toise, les pieds bien à plat et joints
• Rabaisser le curseur de la toise à rasée sur la tête, au contact du crâne.
• Maintenir fermement en place le curseur
• Lire le chiffre de la graduation qui est immédiatement au-dessous du curseur
• Noter le chiffre (exemple : 1m70).

Figure 25

o Le tracé des courbes de croissance

Le tracé des courbes doit être réalisé “en temps réel”, c’est-à-dire pendant la consultation médicale.Depuis 2006, l’OMS a proposé des courbes de référence. Ces courbes de croissance “classiques” positionnent l’enfant par rapport aux enfants de même sexe et de même âge.

o   Interprétation des courbes

Une fois tracées, les courbes doivent être interprétées par un soignant formé. En première approximation, on considère que toute mesure située en dehors de l’intervalle compris entre -2 et +2 DS (ou ET) est une mesure pathologique : sur une courbe de poids par rapport à l’âge (P/A), un point situé au-dessus de +2 DS correspond à un surpoids, au- dessus et + 3 DS à une obésité. À l’inverse, on parle d’insuffisance pondérale (ou sous- poids) modérée entre -2 et -3 DS, et sévère en dessous de -3 DS.

Par rapport au PC, on parle de microcrânie (ou microcéphalie, comme dans l’encéphalopathie à VIH) lorsque le PC (Périmetre crânien) est en-dessous de -2 DS pour l’âge et de macrocrânie (ou macrocéphalie, comme dans l’hydrocéphalie) lorsqu’il est au-dessus de +2 DS.

Au-delà des premières semaines de vie, un changement de couloir doit alerter :

• Un ralentissement ou un arrêt de la croissance du périmètre crânien doit faire craindre une encéphalopathie (en particulier l’encéphalite à VIH qui est une indication formelle et urgente de TARV) ;
• Un ralentissement de la croissance en taille précédant
• Un ralentissement de la croissance en poids
• Un ralentissement de la croissance en poids, ou une perte de poids

À l’inverse, quand tout va bien, la courbe peut être utilisée comme un instrument pédagogique visuel pour les parents et les grands enfants : on montre ainsi l’efficacité du traitement et de la prise en charge.

Tableau interprétation indicateurs de croissance.

Source : DGS, DSME, Politique, normes et protocoles des services de santé de la reproduction et de survie de l’enfant

>   Mesure du périmètre brachial (PB) :

Elle s’effectue avec un mètre ruban de couture ou avec des rubans spécifiques (souvent fournis par les programmes nationaux de lutte contre la malnutrition). Le PB est mesuré dans la surveillance nutritionnelle. C’est une méthode utilisée au niveau communautaire pour détecter les cas de malnutrition aigüe. Elle est utilisée chez les enfants de 6 à 59 mois et chez les femmes enceintes ou allaitantes.

a)  Technique de mesure du PB

1. Demander à la mère/tutrice de déshabiller l’enfant pour libérer complètement le bras gauche
2. Repérer le creux de l’épaule et la pointe du coude (avant-bras plaqué contre le flanc perpendiculairement au bras)
3. Utiliser une cordelette inextensible pour mesurer la longueur du bras
4. Poser l’une des extrémités de la cordelette sur le creux de l’épaule et mesurer la distance entre le creux de l’épaule et la pointe du coude
5. Repérer le milieu du bras en pliant la cordelette en 2 et matérialiser le milieu à l’aide d’un stylo
6. Relâcher le bras et mesurer le PB
7. Placer le mètre-ruban autour du bras à l’endroit marqué par le stylo
8. Mesurer le PB au niveau du point marqué
9. Ajuster la tension de la bande (pas trop serrée ni trop lâche)
10. Ajuster la position du ruban et lire la mesure au millimètre près
11. Lire à haute voix la mesure et l’enregistrer immédiatement

Figure 26

b)  Interprétation des résultats

• Si le PB est supérieur ou égal à 125 mm (vert) : état nutritionnel normal

• Si le PB est supérieur ou égal à 115 mm et inférieur à 125 mm (jaune) : malnutrition aiguë modérée (MAM)
• Si le PB est inférieur à 115 mm (rouge) : malnutrition aiguë sévère (MAS)

2.  CLASSIFICATION DE LA MALNUTRITION

L’OMS a proposé une classification simplifiée, qui intègre différentes variables cliniques et anthropométriques, pour faciliter l’évaluation nutritionnelle des enfants infectés par le VIH.

1. Protocole de prise en charge de la malnutrition aigüe chez l’enfant infecté par le VIH

• Malnutrition modérée
  • CRITERES D’ADMISSION

Enfants de 6-59 mois sans œdème.

P/T entre -2 et-3 z-scores OU

PB entre 115 et 125 mm

• • • Augmenter de 30 à 50% les rations caloriques
    • Devant tout cas de MAM, démarrer dès que possible le traitement ARV quelque soit le Tx de CD4

1.1.2.  TRAITEMENT SYSTEMATIQUE

Vitamine A

Dose unique à l’admission

• 6-8 Kg (ou 6-11mois) : une capsule de 000 UI;
• >8 Kg (ou >1an) : une capsule de 000 UI

Vaccination contre la rougeole

• A l’admission
• Enfants ≥ 9 mois sans carte de vaccination

Uniquement aux femmes allaitantes dans les 6 semaines après l’accouchement

Ne pas donner aux enfants l’ayant reçu au cours du dernier mois

1.1.3.  TRAITEMENT NUTRITIONNEL :

Ajouter des farines enrichies (si la farine n’est pas disponible, rajouter du Lait, de l’Huile, du Sucre et du Citron à la bouillie simple), ou des plats locaux hypercaloriques (Dakhine, lakhou bissap)

• CRITERES DE SORTIE (GUERISON)

1.2.  Malnutrition Aigüe Sévère

1.2.1.  CRITERES D’ADMISSION

• TRAITEMENT SYSTEMATIQUE

• TRAITEMENT NUTRITIONNEL

Augmenter de 50 à 100% les rations caloriques

Devant tout cas de MAS, démarrer le traitement ARV quelque soit le Tx de CD4 Devant tout cas de malnutrition, rechercher la tuberculose et le VIH

CRITERES DE SORTIE CREN

• Appétit retrouvé
• Complications médicales prises en charge
• Fonte complète des œdèmes depuis 10j

2.  Protocole de prise en charge de la malnutrition chez le grand enfant et l’adolescent infectés par le VIH

• Malnutrition modérée

Pour la malnutrition modérée, il est préconisé que la prise en charge se fasse au niveau communautaire.

2.1.1.  CRITERES D’ADMISSION

Les malnutris modérés doivent recevoir des conseils pour une alimentation équilibrée et pour une alimentation supplémentaire.

2.1.1.  ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DE LA MAM

2.2.  Malnutrition aiguë sévère

Pour la malnutrition sévère, la prise en charge se fait au niveau des structures de référence

Le traitement de la malnutrition aiguë se fait sur la base du lait thérapeutique (F75, F100), en 3 phases pour chaque catégorie et ce, pendant 21 jours.

• En cas d’incapacité de l’enfant à s’alimenter, installer une sonde naso-gastrique et le nourrir d’aliments nutritifs tels que bouillies enrichies, lait, potage…
• Utiliser le lait en alternance avec l’œuf pour l’enrichissement de la bouillie.
• Alterner également dans son régime une soupe de légumes variées enrichie de bouillon de viande, de poisson, d’œuf, ou de
• Ces patients seront traités jusqu’à ce que leur poids augmente et se

2.2.1.  CRITERES D’ADMISSION

• TRAITEMENT SYSTEMATIQUE

a.  Phase I :

– 8 repas par jour (= 8 laits) en utilisant exclusivement le lait thérapeutique F75, pendant 5 jours à raison de 150ml à 200ml/Kg/jour :

b.  Phase II :

• 6 repas par jour (= 4 laits + 2 bouillies)
• Utiliser le lait thérapeutique F100, pendant 2 à 3 jours à raison de 300ml/Kg/jour :

ALGORITHME DE PEC DE LA MAS CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT(E) VIH+

A.  Introduction sur l’accompagnement

Accompagnement

L’accompagnement, c’est l’ensemble des dispositifs médicaux, éducatifs, psychosociaux mis en œuvre pour donner au patient atteint de maladie chronique l’autonomie, la capacité de se prendre en charge, et d’être plus observant.

Intérêt

L’accompagnement du patient est essentiel dans la PEC de l’infection à VIH en pédiatrie ; de sa qualité dépend pour une large part le succès thérapeutique.

L’accompagnement est la clé du succès thérapeutique pour différentes raisons :

• Un patient qui veut guérir doit acceptater la maladie ; et avoir les chances de succès
• L’écoute joue un rôle important car rassure et soutient le patient
• L’accompagnement permet d’expliquer la maladie, réduit l’impact psychologique et améliore la qualité de vie

Les difficultés de l’accompagnement sont :

• Le caractère chronophage (nécessite beaucoup de temps et d’énergie),
• Le manque de formation du personnel sur cette thématique
• La nécessité de disposer d’une équipe multidisciplinaire +++

B. Composantes de l’accompagnement en pédiatrie

L’accompagnement comporte plusieurs composantes :

• Sociale : enquête sociale/soutien socio-économique ; permet de cerner l’environnement socio-économique (orphelin, tuteur, parents concernés…) susceptible d’impacter défavorablement sur les
• Psychologique : Ecoute/ soutien si nécessaire
• L’ETP / accompagnement vers l’autonomie du patient dans ses soins
• L’annonce du statut VIH,
• Les conseils en Santé Sexuelle et Reproductive pour les adolescents
• La transition vers les services adultes qui, si elle n’est pas préparée, peut- être suivie de rupture de

Dans ce module, l’accent sera mis sur l’ETP et l’annonce du statut VIH

C.   L’éducation thérapeutique

1. L’éducation thérapeutique : définition et objectif

L’éducation thérapeutique est une démarche visant l’apprentissage du patient (et de son entourage) lui permettant d’acquérir des compétences, pour se soigner, s’adapter à sa maladie, vivre le mieux possible avec sa maladie et son traitement et coopérer avec les soignants.

Son objectif est d’amener l’enfant à être capable de se soigner seul. L’ETP, ce n’est pas seulement l’apprentissage des médicaments !

2.  L’éducation thérapeutique : à quel âge ?

Dans la petite enfance, l’ETP s’adresse aux parents/ tuteurs parce que le petit enfant est dépendant ; les soignants devront donner aux parents toutes les explications nécessaires à un bon accompagnement de l’enfant.

Après l’âge de 7 ans, l’enfant est capable de comprendre des notions simples ; les soignants doivent donc les impliquer dans la compréhension de leur maladie et soins ; c’est ce qui est appelé éducation thérapeutique. Cette démarche d’autonomisation débute donc dès la grande enfance, elle va nécessiter plusieurs séances d’apprentissage.

Les séances peuvent être individuelles (entretien en tête à tête), ou collectives sans dépasser 05 participants pour s’assurer que tous les enfants présents dans le groupe participent et suivent.

Les séances d’ETP sont répétées au cours du suivi, autant de fois que nécessaire pour que l’enfant acquière les compétences pour :

• se soigner
• s’adapter et vivre le mieux possible avec sa maladie et son traitement
• et coopérer avec les Le but est que l’enfant se soigne seul

3.  Les étapes de l’éducation thérapeutique

L’ETP nécessite plusieurs séances :

• Faire connaissance avec l’enfant/ créer des liens
• Faire la différence entre maladies aiguës et maladies chroniques :
• Les défenses de l’organisme face à des microbes
• Les médicaments, leurs effets s’ils sont bien pris (observance), échec et résistance au traitement/ effets secondaires des médicaments
• Accompagnement de l’adolescent/ annonce du statut

Plusieurs séances sont nécessaires : individuelles et/ou collectives (petits groupes de 5 enfants)

Les connaissances de chaque étape doivent être évaluées en fin de chaque séance et lors du prochain contact avant de passer à l’étape suivante.

Ne passer à l’étape suivante que lorsque la précédente est acquise +++

    Etape 1 : Faire connaissance avec l’enfant

Créer des liens en entretiens individuels

Le soignant, par une série de questions, apprend à connaitre l’enfant et commence à tisser des liens.

C’est une étape qui est nécessairement individuelle, elle se passe en tête à tête, en présence du parent ou pas, mais on veille à laisser l’enfant répondre.

Cette étape permet d’établir un contact avec l’enfant ; par une série de questions :

• Qui est-il ?
• Comment s’appelle-t-il ?
• Est-il anxieux ? en déni … ?
• A-t-il des frères et sœurs ?
• Qu’est-ce qu’il fait ?
• Est-il scolarisé ? Quelle classe ?

Quelles sont ses autres activités ? (sport, centres d’intérêt…)

• Où vit-il ? Avec qui ?
• Qu’est-ce qu’il sait de sa maladie, de ses traitements ?
• Quel est son (ses) projet(s) ?
• Qu’est-ce qu’il veut devenir plus tard ?

On le fait participer à sa PEC, puisque c’est à lui que l’on s’adresse, on le traite en personne autonome.

Points-clés et objectifs

Cette étape permet également de détecter des enfants présentant des difficultés (troubles de l’audition, déficit cognitif et problèmes sociaux qui pourront impacter négativement l’apprentissage) ; l’enfant présentant des troubles cognitifs ou d’audition ne pourra pas participer à des séances collectives, il devra bénéficier d’un nombre de séances plus important et individuelles.

Cette étape sera renforcée à chaque contact, ces questions permettront de savoir le cas échéant, les changements de répondant (décès de parent ou désengagement d’un répondant), d’adresse.

Une bonne connaissance de l’enfant permet d’anticiper sur certaines difficultés au cours du suivi notamment « les perdus de vue ».

Evaluation de la 1ère étape

Elle permet de revenir sur la 1ère étape, de montrer que l’on a retenu et que l’on se rappelle qui il est, ses centres d’intérêt… ; On l’apostrophe par son nom, on lui demande des nouvelles de sa fratrie, de sa scolarité …

Il faut créer un lien qui est à consolider lors des contacts futurs.

     Etape 2 : Différence entre maladies aiguës / chroniques

Durant cette étape les entretiens peuvent se faire en groupe ou individuellement lors desquels il faudra :

• Demander aux enfants : « Quelles sont les maladies que tu / vous connaissez ? »
• Leur faire citer ces affections : paludisme, rhume, drépanocytose, diabète, asthme, VIH/sida, hypertension…
• Faire citer le VIH/Sida parmi les affections, décrire ces affections sommairement
• Expliquer : certaines de ces maladies sont causées par un microbe (paludisme, rhume, VIH)
• Leur demander :
  • celles qui guérissent vite après traitement
  • celles qui durent
• Classer les maladies citées en :
  • maladies de courte durée = aiguës
  • maladies de longue durée = chroniques

Toujours faire citer le VIH afin de déconstruire les images négatives associées à cette maladie :

•  L’infection à VIH n’est pas le sida,

• Le sida n’apparait que si la maladie n’est pas traitée,
• Il existe des médicaments efficaces

• Expliquer qu’une maladie de longue durée est une maladie chronique : une maladie dont on ne guérit pas, mais avec laquelle on peut vivre normalement

A la fin de la séance, demander : à ton avis, tu as une maladie aiguë ou une maladie chronique?

Tu as une maladie chronique

Points-clés :

Il faudra toujours faire citer le VIH, déconstruire les images négatives associées à cette maladie.

L’enfant doit comprendre et dire qu’il a une maladie chronique. Évaluation de la 2ème étape

Il s’agira de :

• s’assurer que la notion de maladie chronique est retenue,
• que l ’enfant a retenu qu’il a une maladie chronique avec laquelle il doit vivre,
• puis passer à l’étape

On ne passe à l’étape suivante que si cette connaissance est acquise !!!

     Etape 3 : Microbes / maladies/ défense de l’organisme face aux microbes

Cette étape peut être faite avec un groupe d’enfants, en séance collective donc et lors de cette étape, le soignant va demander aux enfants :

• Qu’est-ce c’est qu’un microbe ?
• Comment on peut attraper un microbe ?
• Qu’est-ce que ça fait d’attraper un microbe ?
• Comment l’organisme se défend contre un microbe ?

Le soignant écoute et note les réponses qui permettent de distinguer les enfants scolarisés qui ont des notions et passeront plus vite sur cette étape ; et les autres qui auront besoin de plus de temps et des supports images.

Les microbes

Le soignant explique en s’aidant des images que :

– « les microbes sont de petites cellules invisibles qui donnent des maladies » ; ces microbes on les attrape à partir des mains sales, de l’environnement, des insectes (mouches)…

Figure 27

Les maladies

Le soignant explique en s’aidant des images « dans le sang se trouvent des soldats (globules blancs) qui se battent pour éliminer

Figure 28

les microbes qui entrent dans le corps ; les soldats nous protègent des maladies ». Certains de ces soldats sont appelés les CD4, que les soignants mesurent de temps en temps. Ces soldats vont se battre avec les microbes pour les éliminer, mais parfois les microbes sont plus forts et les soldats ne peuvent pas les éliminer et on tombe malade.

Défense de l’organisme face aux microbes

Le soignant explique toujours en s’aidant des images.

Figure 29

Figure 30

Quand les soldats gagnent, on peut reprendre ses activités (football, école…)

Les soldats ont parfois besoin d’être renforcés par des médicaments pour gagner contre les microbes.

Figure 31

Expliquer à l’enfant qu’il a un microbe dans le sang, que ses soldats se battent mais qu’il faudra les aider en prenant ses médicaments.

Figure 32 

Évaluation de la 3ème étape

Lors de l’évaluation des connaissances acquises après la séance, le soignant rappelle les points-clés à expliquer à l’enfant :

• Tu as une maladie chronique causée par un microbe, que tu dois soigner longtemps
• Tes soldats ont besoin d’être aidés pour combattre le microbe
• Tu dois prendre tes médicaments

Ne passer à l’étape suivante que si celle-ci est acquise !!!

    Etape 4 : Les médicaments

Le soignant montre l’image Quand on est malade, qu’est- ce qu’on fait? « Il faut aller chez le médecin et prendre ses médicaments ».

Cette étape peut être faite avec un groupe d’enfants, en séance collective donc.

Chaque groupe répond à ces questions : o Comment agissent les médicaments ?

• Comment dois-tu les prendre pour que le traitement marche ?
• Que se passe-t-il si tu prends bien ton traitement ?
• Si tu ne les prends pas bien, qu’est-ce qui peut se passer ?
• Comment sait-on que tu ne prends pas bien ton traitement ?

Figure 33

Le soignant doit expliquer ces points-clés aux enfants (en utilisant les images)

• les médicaments endorment les microbes, ils ne les tuent pas !
• Les médicaments rendent les soldats plus forts

Il insiste sur l’importance de l’observance du traitement pour obtenir ces résultats ; les médicaments n’agissent bien que s’ils sont pris comme ils sont prescrits (prises quotidiennes, respect des horaires et des posologies).

Figure 34

Il explique les arguments suivants :

• « Le médecin te donne un traitement que tu dois prendre 1 ou 2 fois par jour, à la même heure, tous les jours »
• « Si tu prends bien ton traitement, le virus dort, tu peux vivre normalement ».
• L’arrêt ou la prise irrégulière des médicaments (non-respect des horaires, oubli de prises…) permet au virus de se multiplier à nouveau, et devenir résistant au traitement
• « Si tu ne prends pas bien tes médicaments, les virus vont se multiplier, devenir plus nombreux, la charge virale va augmenter »

Figure 35

Figure 36

Figure 37

Le soignant doit dire aux enfants qu’il peut surveiller la prise des médicaments en mesurant le nombre de virus dans le sang = la charge virale ; elle est mesurée 1 ou 2 fois par an. C’est pourquoi, on leur prélève du sang.

Effets secondaires des médicaments

Il faut expliquer à l’enfant la possibilité de présenter des effets secondaires en début de traitement ; les rassurer en leur disant que généralement ils ne sont pas graves et ne durent pas longtemps ;

« En prenant ton traitement, il arrive parfois que tu te sentes mal ; c’est ce qu’on appelle effets secondaires (nausées, vomissements, diarrhée) qui apparaissent en début de traitement généralement, sont transitoires et sans gravité souvent »

Insister sur l’importance de ne pas interrompre son traitement mais en parler au soignant !!!

Figure 38 

Évaluation de l’étape 4

Vérifier que l’enfant a retenu les points suivants :

• Tu peux vivre avec ta maladie chronique, longtemps, si tu te soignes bien ; parce que tes soldats seront renforcés.
• Mais tu dois prendre tes médicaments tous les jours, aux heures prescrites, parce que après 12 (ou 24 heures) le médicament est éliminé si tu ne prends pas une autre
• Si des effets secondaires surviennent, il faut poursuivre le traitement, informer les soignants ;
• Si on se soigne bien, la charge virale diminue et on peut vivre
• Si on ne prend pas bien son traitement, les soignants s’en rendront compte parce que la charge virale va

     Etape 5 : Accompagnement de l’adolescent/annonce du statut

Adolescence : Définition et particularités

L’Adolescence est une période sensible car c’est le moment de la transformation du corps à la puberté, du mal être devant le corps qui se transforme.

C’est l’âge du refus des contraintes, des interdits, c’est l’âge des prises de risques, des substances addictives (tabac, drogues), des sorties en bandes, du besoin de faire comme les autres, s’habiller, se coiffer, vivre comme les autres.

Une période encore plus sensible chez l’adolescent VIH + et les contraintes induites par l’infection (horaires de prise des médicaments, la régularité des rendez-vous médicaux) s’accommodent mal du goût du risque, du refus de respecter les contraintes chez l’adolescent ; ceci explique les abandons de traitement, l’inobservance et donc les échecs de traitement plus importants dans cet âge de la vie. Des questionnements peuvent alors survenir.

Il peut être nécessaire de rapprocher l’accompagnement chez certains adolescents en difficulté.

S’il s’agit d’un enfant suivi qui arrive à l’adolescence, l’autonomie et la maturité sont acquises si l’ETP a été bien conduite jusqu’ici :

• Autonomie : connaissance du circuit patient, l’enfant se soigne seul, l’enfant vient seul à l’hôpital ;
• Evaluation de la maturité par l’évaluation de ses connaissances sur sa maladie : maladie chronique causée par un virus, avec laquelle il vit normalement ; effets bénéfiques des médicaments à cause de l’observance du

Et le désir d’être informé, est une question naturelle chez un adolescent mature dès 10- 12 ans : il se demande quelle maladie il a ? et il est en attente d’être informé souvent ou parfois il a compris déjà.

L’annonce est l’aboutissement de cet apprentissage et il est facilité par les étapes précédentes : Il s’agit de nommer le microbe dont il est question depuis le début de l’ETP.

NB: Si le diagnostic de l’infection est fait à l’adolescence, les étapes de l’ETP devront être déroulées, et évaluées de la même façon avant annonce.

L’annonce : Préparation du parent/tuteur :

Cette étape est obligatoire, il s’agit de population mineure, pour laquelle l’accord des parents est indispensable.

L’annonce doit être présentée comme « une suite naturelle de l’ETP menée jusqu’ici en leur présence, que l’étape suivante est de nommer le microbe, donc le VIH ».

• Expliquer l’effet bénéfique de l’annonce sur les adolescents (fin des interrogations silencieuses, une meilleure observance)
• Rassurer les parents sur leurs peurs que l’adolescent n’en parle autour de lui : ils savent garder ce
• Faire témoigner des parents dont les enfants ont été informés auparavant de l’effet bénéfique de cette annonce sur leur enfant qui peut faciliter la préparation.

L’annonce : Préparation des adolescents

Cette étape n’est abordée qu’après l’accord des parents et consiste en :

• Préparation en groupe possible avec un avantage, la formation de liens avec des pairs, groupe de pairs.
• Evaluation de l’autonomie, de la maturité, du désir d’être informé au préalable.

L’annonce du statut

Cela se passe en séance individuelle, en présence des parents s’ils le souhaitent.

Après avoir évalué les connaissances sur sa maladie, poser la question : « Tu veux savoir ce que tu as ? »

• Si oui, nommer la maladie

« Tu as une maladie chronique causée par un microbe, le VIH ; revenir aussitôt sur la différence entre l’infection avec laquelle on peut vivre normalement si on se soigne bien et le stade sida.

« Tu peux vivre avec, si tu te soignes bien » insister sur l’observance du traitement. Surveiller et prendre en charge les réactions : tristesse, pleurs, sidération… Réconforter l’adolescent, tenir un discours positif, parler d’avenir.

Mettre en contact avec des pairs informés, et surtout en bonne santé++ .

« Tu veux savoir ce que tu as ? »

• Si non, différer l’annonce à un prochain contact (il sait mais n’est pas prêt à l’entendre encore)

L’annonce du statut doit être précoce, idéalement avant 13 ans, ce statut est moins accepté quand il est tardif.

Accompagnement des enfants: après l’annonce, comment vivre avec le virus ?

Montrer et commenter les images avec l’adolescent pour revenir sur des notions acquises :

• « Tu as moins de virus et davantage de soldats (CD4) au bout de 6 mois de traitement »
• « avec le traitement, moins de virus, davantage de soldats, les jeunes reprennent leurs activités (école et copains) »

Figure 39

• Quand on a le virus, même si on le garde toujours, si on prend bien ses médicaments ARV on peut vivre comme tout le monde, aller à l’école, grandir, travailler, se marier et avoir des enfants »

Figure 40

L’accompagnement des adolescents doit prendre en compte d’autres besoins comme :

• les besoins en santé sexuelle et reproductive ; le soignant ne doit pas oublier que l’adolescence est l’âge d’entrée en vie sexuelle, il faudra donner des conseils pour retarder cette entrée en vie sexuelle, et la protéger éventuellement par l’usage du préservatif, des grossesses précoces ainsi que des infections sexuellement transmissibles.

Il faut les rassurer sur la sexualité possible mais protégée, la parentalité future.

• Besoins d’intégration sociale, en favorisant le groupe de pairs, l’estime de soi (complimenter, valoriser son succès thérapeutique, son rattrapage de croissance)
• La transition en service adulte, après 17 ans, est nécessaire mais à haut risque de rupture de soins (nouveaux lieux, nouveaux soignants, perte des liens crées en pédiatrie depuis de longues années, relation différente avec les soignants adultes, moins rassurante) ; alors il faudra :
• Préparer dès l’âge de 14 ans le passage en service adulte : en l’évoquant comme une étape prochaine, naturelle pour qu’elle soit intégrée bien en
• Accompagner ce passage par un suivi conjoint, temporaire, adulte/ pédiatre

Evaluation de la 5ème étape, annonce

Il faudra s’assurer :

• Qu’il nomme sa maladie (infection à VIH)

Le fait qu’il nomme sa maladie est un signe d’acceptation ; l’adolescent qui ne se souvient pas ou a oublié le nom de son microbe, est souvent en déni, il doit bénéficier d’un accompagnement rapproché (écoute).

• Rassurer / déconstruire les images négatives sur l’infection à VIH, différence entre infection et stade sida
• Qu’il croit en l’efficacité des médicaments s’ils sont pris régulièrement,
• La chronicité de la maladie,
• Qu’il se projette dans l’avenir : la projection dans l’avenir, un projet de vie, sont également des signes positifs d’acceptation.

Conclusion

L’accompagnement est la clef de voûte dans la prise en charge de toute maladie chronique car il permet de prévenir l’usure et l’abandon du traitement.

Il est basé sur un travail d’équipe, multidisciplinaire, qui requiert des échanges entre équipes sociales et médicales d’où l’importance des comités médico-thérapeutiques.

Plusieurs séances d’ETP sont nécessaires en fonction des capacités et de la maturité de l’enfant, tout au long du suivi de l’enfant.

L’ETP prépare à l’annonce vers l’âge de 12 ans.